En los últimos años, el consentimiento informado se ha convertido en un tema candente. Casi todos aquellos que tienen planes Medicare Advantage deben usarlo para obtener servicios médicos. Usted ha visto las noticias sobre las denegaciones y su impacto en la atención médica. Se supone que una nueva ley, que se implementará completamente en 2027, ayudará a resolver los problemas, pero el tiempo lo dirá.
Ahora, en 2025, surge un nuevo problema: problemas de autorización previa con los medicamentos de la Parte D de Medicare. Los planes de medicamentos han requerido aprobación para medicamentos selectos desde que el programa comenzó en 2006. Sin embargo, he recibido numerosas llamadas y correos electrónicos sobre problemas para obtener la aprobación, un fenómeno nuevo para mí este año. *Nota del experto: Los medicamentos nuevos o costosos a menudo requieren aprobación previa para garantizar un uso apropiado y una buena relación costo-beneficio.*
Debido a la ley de reducción de la inflación y al límite de $2000 en los costos de medicamentos de bolsilloLos planes de medicamentos de la Parte D de Medicare asumen una mayor parte de los costos. Por lo tanto, quieren asegurarse de pagar solo cuando corresponde. La autorización previa es una forma de garantizarlo. Dado que los suscriptores de Plus parecen estar abordando este problema, aquí hay algunos aspectos importantes que debe saber. *Las estrategias de gestión del uso de medicamentos, como la autorización previa, implican revisar el plan de medicamentos para garantizar que el medicamento sea apropiado y médicamente necesario.*
Hay varias razones por las que un plan de medicamentos requiere autorización previa.
Las tres razones principales de mi lista se relacionan con la reducción de los costos que el plan pueda tener que cubrir.
- Existe un tratamiento alternativo menos costoso para esta afección.
- Este medicamento debería estar cubierto por la Parte A del seguro médico del hospital o la Parte B de Medicare, no la Parte D.
- Este medicamento recetado no es para una indicación médicamente aceptada. La Parte D generalmente no cubre un medicamento para usos no autorizados., a menos que exista una necesidad médica, lo cual puede no ser fácil de probar.
Otras razones para obtener la aprobación pueden incluir:
- Medicamentos que requieren un seguimiento especial
- Ciertas dosis o formas de medicamentos
- Sustancias controladas y
- Medicamentos que pueden interactuar con otros medicamentos.
Un plan puede requerir aprobación previa para un medicamento en particular y otro puede no requerirla.
Alguien me compartió un problema con la preaprobación. Su "representante" le encontró un nuevo plan que le ahorraría varios cientos de dólares en cuotas. Sin embargo, ahora no puede obtener la aprobación para un medicamento especializado de nivel 5. Está enojado con su delegado por recomendar este plan.
Cada plan de medicamentos especifica qué medicamentos estarán sujetos al proceso de preaprobación. Es muy probable que los medicamentos costosos de Nivel 4, de marca no preferida y de Nivel 5 requieran esto. Después de una rápida verificación, descubrí que todos los planes en el área de esta persona requerían una aprobación previa para sus medicamentos especiales, por lo que no había escapatoria. *Nota: El consentimiento informado es un proceso necesario para garantizar el uso apropiado y rentable de los medicamentos.*
También he visto muchos medicamentos de marca de nivel 3 e incluso algún que otro medicamento de nivel 2 que requiere aprobación previa. *Los requisitos de autorización previa a menudo dependen de la combinación de medicamentos específica y del plan de seguro.*
Cada plan de medicación tiene sus propios procedimientos y plantillas.
Otro hombre dijo que había estado esperando la aprobación durante aproximadamente dos semanas. Un representante del plan de medicamentos le dijo que no podían aprobar la solicitud porque su médico había presentado el formulario incorrecto. *Nota del experto: Las aprobaciones previas de medicamentos a menudo requieren formularios específicos para garantizar el cumplimiento de los estándares del plan.*
Los formularios de las compañías de seguros que revisé tenían entre una y nueve páginas, con algunas preguntas similares pero con suficiente variación como para que fuera importante utilizar el formulario correcto. *Consejo: Compruebe siempre la última versión del formulario requerido, ya que se actualizan periódicamente.*
Puede encontrar el formulario correcto buscando “Formulario de autorización previa del plan Parte D para (nombre del plan de medicamentos)”. Ponerse en contacto con el plan es otra opción, pero intentar comunicarse con alguien que sepa algo sobre el mandato puede ser difícil y llevar mucho tiempo. *Palabras clave: Autorización previa de medicamentos, Plan Parte D, Formulario de consentimiento.*
Presentación de la solicitud por parte del prescriptor o afiliado al plan de medicamentos
Una mujer se puso en contacto conmigo porque se había quedado sin su medicación. Cuando fui a buscar mi medicación el domingo, me sorprendí al descubrir que el nuevo plan requería autorización previa. Entonces le pedí al farmacéutico que lo hiciera.
Los farmacéuticos conocen bien los medicamentos, pero normalmente no son ellos quienes los prescriben. Un médico o profesional de la salud que conoce el fundamento para recetar un medicamento en particular es la persona más indicada para gestionar una solicitud de autorización previa de medicamentos. Sin embargo, en situaciones de emergencia, un miembro del plan puede hacerlo con una declaración de respaldo de un médico. *Nota: Las compañías de seguros a menudo requieren información específica del médico que prescribe el medicamento para justificar la necesidad médica del mismo.*
El formulario debe completarse en su totalidad, incluida la información que respalde la necesidad del medicamento.
Al preparar el formulario de autorización:
- Siga las instrucciones cuidadosamente.
- Incluya un diagnóstico relevante y un historial médico apropiado, así como síntomas o hallazgos relevantes.
- Explique en detalle por qué es poco probable que otros medicamentos (especialmente los menos costosos) funcionen: pueden tener efectos adversos o no ser tan efectivos. *Nota: Se deben explicar las razones médicas por las cuales las alternativas no son adecuadas para el paciente.*
El proceso puede llevar tiempo.
La misma señora creía que el farmacéutico podría obtener la aprobación simplemente llamando al plan de medicamentos.
Incluso si el farmacéutico puede conectarse con la persona adecuada durante una llamada telefónica de fin de semana, es poco probable que el plan apruebe la autorización. Después de recibir el formulario y los documentos de respaldo, el plan debe: Notificar al prescriptor y al suscriptor dentro de las 72 horas para la determinación estándar y de las 24 horas para la determinación acelerada.. *Nota: Estos períodos de tiempo son estándar en la industria de seguros de salud.*
La proactividad puede ayudar a prevenir algunos problemas.
La obtención de una autorización previa es generalmente responsabilidad del médico o del prescriptor. Sin embargo, cuando sea posible, los beneficiarios de la Parte D de Medicare deben asumir cierta responsabilidad para hacer que el proceso sea lo más sencillo posible. *Los medicamentos especializados a menudo requieren aprobación previa, por lo que saber esto con anticipación es crucial.*
Aquí hay una lista de algunas cosas que puedes hacer:
- Descubra si alguno de sus medicamentos está sujeto a autorización previa. Encuentre esta información en los documentos de su plan o en el buscador de planes de Medicare. *Consulte la “Lista de medicamentos” o la “Fórmula” de su plan.*
- No esperes hasta el último minuto para ocuparte de esto. *Comience el proceso con anticipación para evitar demoras en la obtención de su medicamento.*
- Hable de la situación con su médico. Si es posible, proporcione una copia de la plantilla del plan. *Su médico puede ayudarle a completar el formulario y proporcionarle documentación de respaldo.*
- Monitorea las notificaciones de tu plan de medicación. Si es necesario, considere presentar una apelación. *Tienes derecho a apelar la decisión de rechazo.*
- Consulta otros planes durante el período de inscripción abierta. Es posible que encuentre un plan que no requiera licencia. Pero luego, analiza las ventajas y desventajas: cómo funciona este plan y cuánto podrías pagar. *Compare los costos de los medicamentos, las primas y otros beneficios.*
Recuerde, por supuesto, que determinar y obtener el consentimiento informado cuando sea necesario es generalmente responsabilidad de su proveedor de atención médica. Pero obviamente tienes interés en ello. Así que tenga cuidado y nunca dude en preguntar a su proveedor de atención médica si hay algo que pueda hacer para facilitar el proceso. *Comuníquese regularmente con su médico y farmacéutico para asegurarse de obtener los medicamentos que necesita en el momento adecuado.*
